fbpx

初回カウンセリング 無料

※公的身分証明書が必要になります
 通常カウンセリング料3,000円
  • 電話予約 03-5332-7773
  • 電話受付:11:00~20:00
  • 診療時間:11:00~20:00(最終受付19:00)
  • 休診日:不定休

Web予約フォーム

  • ご入力
  • 入力内容を確認
  • 送信完了

※は必須項目です

カウンセリング予約名
氏名
フリガナ
生年月日 年  月 

未成年者の施術には、親権者同意書が必要になります。
性別
携帯番号
メールアドレス
受信拒否設定により、当院からの返信が届かない場合がございます。メール受信の設定をご確認くださいませ。
郵便番号
住所
ご相談内容 写真添付1: ×
写真添付2: ×
写真添付3: ×
写真添付4: ×
写真添付5: ×
写真添付6: ×
ご来院の希望院
六本木院の診療日については、お問い合わせください
ご来院の希望日程
第1希望のみ必須となります

3日以内でのご予約希望の方は、電話にてお問い合わせください。
電話番号:03-5332-7773(受付時間 11:00-20:00)

■第1希望
   時頃
■第2希望
   時頃
■第3希望
   時頃
当日の治療について

当院に来院されたことはありますか?

「はい(再診)」と答えた方は、診察券番号をご記入ください
診察券番号:

新宿院

院長 山本厚志

〒160-0023
 東京都新宿区西新宿7-11-15
 サンフル西新宿2F
TEL:03-5332-7773
診療時間 AM11:00~PM8:00
JR新宿駅 西改札から徒歩5分
都営大江戸線 新宿西口駅から徒歩1分
西武新宿線 西武新宿駅から徒歩3分
六本木院

 

〒106-0032
 東京都港区六本木3-7-1
 THE ROPPONGI TOKYO PLAZA 205
TEL:03-6441-3355
診療時間 AM11:00~PM8:00
都営大江戸線 六本木駅から徒歩2分
東京メトロ日比谷線 六本木駅から徒歩2分

ご閲覧履歴

最近ご覧になったページ